Nombre:
Cédula:
Fecha Nacimiento:
Genero:
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Tutor o responsable:
Dirección:
Altura (cm):
Lesiones:
Padecimientos:
Indique si ha tenido alguno de los siguientes sintomas al realizar esfuerzos físicos
Mareos:
Desmayos:
Nauseas:
¿Realiza o ha realizado anteriormente alguna actividad física?
Tipo de sangre:
Contacto de emergencia:
Para nosotros en 3Val, el principal objetivo es cuidar de su salud, como ayudarle y acompañarle a cumplir sus metas, por esto le recordamos que su bienestar y mejor amiento físico es nuestro principal objetivo. Dentro de nuestras instalaciones recomendamos su compromiso de acatar las instrucciones dadas por el instructor o persona encargada, todo esto con el fin de lograr mejoras en su acondicionamiento físico.

Se recomienda consultar al médico antes de iniciar actividades físicas y obtener su aprobación, al completar este formulario libera de cualquier responsabilidad legal a este establecimiento de acondicionamiento físico y sus trabajadores, ante alguna situación imprevistra dentro y fuera del establecimiento, que pueda generarse durante el entrenamiento y haciendo énfasis en la veracidad de los datos aportados (por ejemplo: eventos médicos, ya sea que padece o no alguna enfermedad diagnoticada) y en la situación acontecida.